关于印发南康市新型农村合作医疗门诊统筹试点实施办法的通知
| 发布：2009-09-30 浏览：1607 | ||
康合医管字[2009]9号
关于印发南康市新型农村合作医疗门诊统筹
试点实施办法的通知
各市新农合管委会成员单位，各乡级农医所，各市（县）、乡级定点医疗机构：
为进一步完善新型农村合作医疗制度，增强农村居民互助共济意识，引导农民适时、合理就医，保障农民基本医疗，促进新农合制度健康持续平稳运行。根据省、市合医办要求，经南康市新型农村合作医疗管理委员会研究同意，现将《南康市新型农村合作医疗门诊统筹试点实施办法》印发给你们，请认真组织实施。
二00九年九月十二日
南康市新型农村合作医疗门诊统筹试点实施办法
第一章 总 则
第一条 为进一步完善新型农村合作医疗制度，增强农村居民互助共济意识，引导农民适时、合理就医，保障农民基本医疗，实现人人享有初级卫生保健的目标，探索实现农民健康的新途径，组织开展新型农村合作医疗门诊统筹试点，为全市实施新型农村合作医疗门诊统筹积累经验。
第二条 新型农村合作医疗门诊统筹，实行全市统筹的管理体制。2009年10月至12月在横寨乡试点，而后视试点情况适时在全市推广。凡门诊统筹试点乡的参合农民，在试点期间凭《合作医疗证》在本乡内的乡、村两级门诊统筹定点医疗机构门诊就诊发生的医药费用可按比例补偿。
第二章 组织机构
第三条 市农医中心负责《新型农村合作医疗门诊统筹试点实施办法》（以下简称实施办法）的实施和管理。试点乡成立由农医所、卫生院、防保站和农民代表组成的监管小组，加强对门诊统筹工作的监管。
第四条 试点乡农医所在农医中心的指导下，对辖区内的门诊统筹定点医疗机构开展的门诊统筹工作实行检查与监督及台账汇总登记工作。乡卫生院和防保站在所在乡农医所的指导下，负责对辖区内村级定点医疗机构开展的门诊统筹工作实行业务检查与业务监督,乡卫生院对辖区内门诊统筹补偿资金进行资料登录、补偿初审、整理汇总、申请划拨与发放资金。
第三章 基金来源和管理
第五条 门诊统筹资金来源，从当年新农合筹资总额中提取20%，试点时间：
第六条 2009年试点期间试点乡参合农民的个人家庭账户基金仍按原提取比例保留，可在全市各定点医疗机构门诊使用；参合农民在享受门诊统筹补偿前，必须先使用完个人家庭账户基金。
第七条 门诊统筹资金实行全市统一管理，分乡核算。按“总额预算，分期(月)支付，超支不补”的模式运行。门诊统筹资金当年结余，直接转入新农合基金。
第八条 门诊统筹各定点医疗机构应坚持“以收定支，收支平衡，保障适度”的原则，确保基金安全。
第九条 门诊统筹操作程序：
1、试点乡参合农民凭《合作医疗证》到本乡内的任意一家已批准定点的门诊统筹医疗机构就诊，可享受门诊统筹补偿。
2、门诊统筹定点医疗机构在诊疗时先核验参合农民的证件，确认身份相符后，及时做好门诊日志，使用“新农合门诊统筹专用处方”开具处方（处方需复写并顺序编号，标明药品单价和金额），计算填写处方下方“门诊统筹医药费补助计算栏”（乡卫生院需开具门诊发票），详细填写“南康市新农合门诊统筹补偿登记表”，同时将门诊统筹补偿金额在《合作医疗证》登记。
3、门诊统筹定点医疗机构按核定的补偿金额减收参合农民门诊费用，完成实际补偿。
4、门诊统筹定点医疗机构将当月新农合门诊统筹补偿资料（即:新农合门诊统筹专用处方、门诊发票记账联（卫生院需提供）、《合作医疗证》第一、二页及门诊统筹补偿记录复印件、新农合门诊统筹补偿登记表及电子表格）在次月15日前报送到乡卫生院，乡卫生院按规定对其进行审核。
5、乡卫生院将审核后的村级门诊统筹补偿资料及本院门诊统筹补偿资料进行汇总后，报乡农医所进行台账登记，并于每月18日前将纸质和电子表格报市农医中心（门诊统筹村级定点医疗机构补偿资料由乡卫生院集中整理、存档保管），由市农医中心审核确认实际补偿数额后报财政部门复核，复核无误后将补偿款项拨付至乡卫生院，乡卫生院在补偿资金到位后的十个工作日内将补偿资金划入门诊统筹村级定点医疗机构账户。
第四章 补偿范围及标准
第十条 已参加新农合的试点乡农民因病在本乡门诊统筹定点医疗机构就医，按本规定应获得门诊医疗补偿。
1、门诊补偿范围
①、治疗费：注射、灌肠、导尿、换药、小面积清创缝合、针灸、火罐等；
②、医技检查费：B超，心电图、X线、化验等常规检查费；
③、材料费：参照2005年《江西省医疗服务价格手册》；
④、药品费：限于《南康市新农合基本用药目录(2009)》内药品。
2、补偿标准
不设起付线，设立补偿比和封顶线。
①、补偿比例：参合农民在本乡门诊统筹定点医疗机构门诊就医发生的医药费、检查费，补偿35%。五保户门诊诊疗发生的费用予以全额报销，每人每年100元封顶。
②、封顶线：参合农民以户为单位计算封顶线，封顶线=家庭成员人数×当年新农合筹资标准的20%，为本年度该户门诊统筹最高补偿限额，供家庭成员共同使用。
③、门诊统筹定点医疗机构处方金额每人每天乡级控制在50元内，村级控制在30元内。控制范围内的补偿金额，从门诊统筹资金中划拨，超额部分不予拨付。
3、补偿办法
参合患者门诊就医发生的医药费、检查费，由接诊定点医疗机构按补偿标准当即直接补偿，并按本办法中第九条“门诊统筹操作程序”内容操作。
第十一条 下列情况不属于门诊统筹补偿范围：
1、门诊统筹定点医疗机构超出本机构执业业务范围所发生的费用；
2、门诊挂号费；
3、非门诊统筹定点医疗机构或不在户籍所在地乡门诊统筹定点医疗机构所发生的门诊医疗费用；
4、《南康市新农合基本用药目录(2009)》之外的药品费用；
5、与疾病无关的检查费、药品费（包括备用药）；
6、经调查审核属舞弊行为的医药费用；
7、市农医中心根据本《实施办法》和新农合政策规定认定的其它不予补偿的费用。
第五章 医疗服务管理
第十二条 市农医中心对乡卫生院和村级卫生所进行审核和资格认证，在确定的新农合乡、村级定点医疗机构中选定门诊统筹定点医疗机构。由新农合乡、村级定点医疗机构自愿申报，经乡农医所考核评估，市农医中心审批确定。门诊统筹定点医疗机构必须配备电脑、复印机等设备。选定的门诊统筹定点医疗机构在乡农医所、村委会、定点医疗机构中张榜向社会公布。
第十三条 试点乡参合农民凭《合作医疗证》在本乡范围内自主选择选定门诊统筹定点医疗机构就诊，实行属地管理，不得跨乡（镇、街道）和跨年度使用。
第十四条 建立门诊统筹定点医疗机构承诺制度。门诊统筹定点医疗机构与市农医中心签定协议，明确责任和义务。门诊统筹定点医疗机构应严格控制门诊费用，对参加合作医疗的门诊病人，必须按照《南康市新农合基本用药目录（2009）》、《江西省新型农村合作医疗诊疗项目与医疗服务设施范围》规定的诊疗范围，对病人进行治疗。
第十五条 门诊统筹定点医疗机构，在接诊参合农民患者时，必须坚持“验证、处方、治疗、记录、补偿”的程序。
第十六条 门诊统筹定点医疗机构要坚持“因病施治，合理检查、合理用药”的原则，引导农民合理就医。严禁开“大处方”、做“套餐式”的检查；抗生素联合使用不得超过2个品种，严格控制滥用激素类药品。
第十七条 村级门诊统筹定点医疗机构接诊参合患者，经门诊治疗连续3天仍不能明确诊断者及病情无好转的，应及时转上级医院治疗。
第六章 监督管理
第十八条 门诊统筹定点医疗机构要将本单位的《新农合检查项目收费标准》、《新农合用药目录及价格》上墙公示，确保新农合补偿的公开、公平、公正。
第十九条 医疗费用补偿情况实行公示制。乡农医所每月公示本乡分机构的门诊统筹医疗补偿情况，各门诊统筹定点医疗机构每月公示分户的门诊统筹补偿情况，接受群众监督。
第二十条 乡农医所每季度要对门诊统筹基金使用情况，各门诊统筹定点医疗机构门诊统筹补偿情况进行检查，并向市农医中心书面报告。
第二十一条 市农医中心要加强对门诊统筹定点医疗机构医疗服务行为监督，采取有效措施，控制医疗费用不合理增长。
第二十二条 建立举报投诉制度。门诊统筹定点医疗机构应在显著位置向社会公布市农医中心、乡农医所举报电话，对投诉事项，市农医中心、乡农医所要及时予以调查、处理和回复。
第七章 奖 罚
第二十三条 对认真履行职责和义务，积极工作并取得显著成绩的监督管理人员和门诊统筹定点医疗机构及其医务人员，市新农合管委会视情况给予表彰和奖励。
第二十四条 监管人员有下列行为之一者，由市新农合管委会责成有关部门责令其改正，并视其情节轻重，对直接责任人给予相应的行政处分，构成犯罪的依法处理。
1、在补偿工作中，因失职造成新农合基金损失的；
2、弄虚作假、徇私舞弊，合伙套取新农合基金的；
3、在监督、调查、走访、核实过程中，敷衍塞责，造成新农合基金损失的；
4、擅自批准不属新农合补偿项目，违规补偿造成新农合基金损失的；
5、其它违反新农合管理政策规定的。
第二十五条 新农合定点医疗机构及其工作人员有下列情形之一者，由市卫生局（农医中心）视其情节轻重，分别给予通报批评、扣拔补偿款、罚款、停业整顿、取消其定点医疗机构资格。
1、将未参合人员的医疗费列入参合人员报销的；
2、开出非对症治疗的药品与检查的；
3、肆意分解大处方，进行分次报销的；
4、虚挂病例骗取新农合基金的；
5、故意截留病人，不及时转诊导致不良后果的；
6、为非定点医疗机构提供方便，代报骗取新农合基金的；
7、违反新农合管理规定，放宽补偿范围标准的；
8、达到门诊统筹封顶线后产生诊疗费的；
9、《新农合门诊补偿登记表》和“新农合门诊统筹处方”等医疗文书不按规定填写或书写不规范，不按规定操作，造成核报困难的；
10、其他违反新农合管理规定的。
第二十六条 参加新型农村合作医疗的农民有下列行为之一者，农医所应责令其退回已发生的费用，并暂停其享受新农合待遇6个月。
1、将本人《合作医疗证》借给他人使用的；
2、违反新农合管理规定的。
第八章 附 则
第二十七条 本办法自
第二十八条 本办法由南康市新型农村合作医疗管理中心负责解释。
